פיברומיאלגיה וביטוח לאומי – מדריך גזור ושמור מעודכן

מאת עו"ד רועי טובל, מאמר אורח

 

פיברומיאלגיה היא תסמונת המתאפיינת בעייפות כרונית, כאב כרוני ומפושט וברגישות עזה למגע באיזורים שונים. מדובר בהתקפי כאב אשר פוגעים באיכות החיים, רמת התפקוד וביכולת של החולה לשמור על שגרת חיים תקינה. דאבת השרירים, שמה העברי של התסמונת, אופיינה לראשונה בשנות ה-70 של המאה הקודמת והגם שילדים וגברים עלולים אף הם ללקות בתסמונת זו – למעלה מ-80% מחולי הפיברומיאלגיה הן נשים.

 

 

הגורמים לפיברו: המעט שידוע עד כה

כיום ידוע שרקע גנטי כגון בן משפחה שסבל מהתסמונת, מעלה את  הסיכון ללקות בה. גם אירועים טראומטיים לגוף, כמו חבלות או תאונות דרכים למשל. בנוסף אירועים טראומטיים רגשית כמו לחץ נפשי גבוה, יכולים אף הם להביא להתפרצות פיברו. חוץ מרקע גנטי או אירוע טראומתי נפשי או פיזי – נמצא כי גם זיהומים ויראליים קשים עלולים לגרום להתפרצות התסמונת.

פיברומיאלגיה הינה הסיבה השכיחה ביותר לכאב שלד או שריר מפושטים, היא מלווה לרוב בעייפות, פגיעה קוגניטיבית כמו אבדן ריכוז וסימפטומים גופניים שונים.

 

פיברואמיאלגיה וביטוח לאומי: מה השתנה ב-2022?

למרות שתיעוד של התסמונת קיים בספרות הרפואית עשורים רבים, נראה כי בשנים האחרונות עולה המודעות לפיברומיאלגיה. בהתאם, נראית בישראל עליה בדרישה להכרה מצד ביטוח לאומי.

במרץ 2022 הביטוח הלאומי הוסיף לתקנותיו את סעיף ליקוי 92 הדן בפיברומיאלגיה. כיום ניתן להגיש תביעת לביטוח לאומי לנפגעות ונפגעי נזקי גוף בגין פיברומיאלגיה ("דאבת שרירים"). הסעיף עצמו מותאם לדון בנכויות נוספות ותופעות ארוכות טווח מתסמונות דומות כמו לונג קוביד.

לפי חוזר הביטוח הלאומי מטרת סעיף 92 הינה: "לקבוע קווים מנחים לעבודה על פי סעיף הליקוי החדש, הן בוועדות נכות כללית והן בקביעת קשר סיבתי בין תסמונות כאב לפגיעה בעבודה במתן יעוץ רפואי לדמי פגיעה".

 

 

אבחון פיברומיאלגיה: תסמינים לפי סעיף 92 בביטוח לאומי

לעתים בתיקי פיברומיאלגיה, מתקשה הצוות הרפואי להזדהות עם נפגע שלכאורה אין מקור חד משמעי לפגיעתו. לפי חוזר הביטוח הלאומי בנוגע לסעיף 92 שדן בפיברומיאלגיה, הסימפטומים העיקריים לפיברומיאלגיה יוצגו 3 חודשים לפחות והם:

• כאב כרוני מפושט לרב בשרירים אך לעיתים קרובות גם בפרקים.
• עייפות והפרעות בשינה.
• הפרעות קוגניטיביות – "Fibro Fog": קשיים בריכוז ובתפקודים ניהולי
• דיכאון / חרדה – מופיעים בכמחצית מהסובלות.ים מפיברומיאלגיה.
• כאבי ראש ומיגרנות
• פרסטזיות: רגישות יתר של העור – דגדוג, זרמים, רגישות יתר למגע, דקירות ועוד.
• מעי רגיז.
• שלפוחית רגיזה.

 

 

 

בעבר נתקלו חולי פיברומיאלגיה רבים בהתנגדות של מומחים בתחום הראומטולוגי לכתוב חוות דעת עבורם. רבים מהנפגעים העידו כי בחוות הדעת שנמסרה בעניינם הסתתרה דרגה גבוהה של שיפוטיות. נראה כי העדר מדדים אובייקטיביים ומדידים לתסמונת פיברומיאלגיה הקשו על ניסוח סעיף 92 של ביטוח לאומי שכל הצדדים יסכימו עליו. מחד היו רופאים וגופים שהתלוננו כי הסעיף מאפשר קביעת אחוזים גבוהים מדי. מנגד עמדו עמותות וחולים שטענו כי הסעיף לא מאפשר קביעת אחוזים שמשקפים נכונה את הנזק ואת המחלה.

 

משך זמן אבחון המחלה בישראל

מהסיבות שצוינו לעיל ניתן ללמוד שרופאים ומומחים בראומטולוגיה בימינו עדיין לא תמיד בקיאים באבחון פיברומיאלגיה.

ממצאים כאלה הוצגו במחקר רפואי שפורסם זה מכבר, בו נמדד משך הזמן הנדרש לאחת מקופות החולים המובילות לקבוע אבחנה של פיברומיאלגיה במטופל על ידי רופא.ת משפחה או ראומטולוג מומחה מרגע הופעת התסמינים. מניתוח נתוני חולי הפיברומיאלגיה כפי שהוגדרו על ידי המערכת הרפואית, עלה שאבחון פיברומיאלגיה על ידי רופא המשפחה לוקח בממוצע לא פחות מ-3 שנים. אבחון אבחון פיברומיאלגיה על ידי ראומטולוג מומחה ידרוש, לעתים, למעלה מ-6 שנים.

 

תביעת נכות בגין פיברומיאלגיה – תיק לדוגמה

מור (שם בדוי), נפגעה בתאונת דרכים באמצע שנת 2019 וסבלה מצליפת שוט. לאחר מספר חודשים החלה לסבול מכאבים מפושטים באזורים שונים בגוף. התקפי כאב כאלה מנעו ממנה לתפקד בצורה רגילה ולאחר שחומרת הכאב לא פחתה בחלוף מספר חודשים נוספים, ביקשה מור לתבוע את יומה בבית המשפט בגין נזקיה האורתופדיים.

אולם, ככל שעבר הזמן גילתה מור כי היא סובלת מ-PTSD (פוסט טראומה) מהתאונה, לצד כאבים בלתי מוסברים באזורים שונים בגוף אותן היא הגדירה ככאב מפושט.

מור המשיכה את הטיפול הרפואי, אך רק לאחר שהופנתה לטיפול במרפאת כאב עלתה האפשרות כי היא סובלת מפיברומיאלגיה.  ואכן לאחר סדרת טיפולים, איבחן הראומטולוג שטיפל בה כי התסמינים שהציגה מור אכן מתאימים לפיברומיאלגיה. למור לקח מעל שנה וחצי לאבחן כי היא סובלת מפיברו וזאת בשימוש ממצה של האמצעים העומדים לרשות הרפואה הקונבנציונאלית בכלל ובישראל בפרט.

מדובר בתקופה ארוכה ומלחיצה מאוד – והמצב דומה אצל רבים ורבות מהלוקות בתסמונת, שכ-70% מהן אינן מאובחנות לפי הנחות המחקר העדכניות בתחום.

 

 

פיברו וביטוח לאומי: פסק דין

בתביעה של מור הוכרה פיברומיאלגיה בפרק זמן מהיר יחסית – של שנה ושלושה חודשים מתאונת הדרכים ועד לאבחון על ידי מומחה בתחום. כלומר אבחון של פיברומיאלגיה על רקע ספציפי של תאונת דרכים הוא מהיר יחסית למציאות העגומה בה מצויה מדינת ישראל – אך יותר מהערכת הזמן הנמדדת במחקרים (עד 6 חודשים מקרות האירוע). לימים התקבלה תביעתה של מור, והתפרצות הפיברומיאלגיה שלה הוכרה כתוצאה ישירה מן התאונה שעברה.

הספרות עשירה מאוד בהקשרים בין טראומה לפיברומיאלגיה או להחמרתה. עם זאת – חוסר רצון של המערכת להכיר בעובדת קיומה של התסמונת מעכבת לעיתים את האבחון, ולמרבה הצער גם את הטיפול הנכון. יחד עם זאת, האיגודים הראומטולוגיים בעולם ובארץ מכירים בעובדה שתסמונת זו שייכת לתחום הראומטולוגיה.

 

התפרצות פיברומיאלגיה: מה אומרים המחקרים? 

במחקר מקיף שפורסם באחרונה בו נבדקו 2,600 חולים לערך הלוקים בפיברומיאלגיה, למעלה מ-80% מהחולים תיארו הופעה של מתח נפשי שהחריף את המחלה, ומחציתם תיארו שחבלה גופנית גרמה להחמרה בהתפרצות הפיברומיאלגיה גם כן. בנוסף בפרק העוסק בפיברומיאלגיה באתר הרפואי רב היוקרה המתעדכן כל העת (Up To Date) בוחר אחד מגדולי החוקרים בתחום, פרופ' דון גולדנברג, לפתוח את הפרק העוסק במחלה זו בזו הלשון:

Rather, many physical and/or emotional stressors may trigger or aggravate symptoms. These have included certain infections, such as a viral illness or Lyme disease, as well as emotional or physical trauma

כפי שניתן לראות, פרופ' גולדנברג מציין את הטראומה הפיסית כאחד הגורמים להחמרה.

ישנן תקופות בהן סובלת החולה מהתקפים שיכולים להימשך שבועות ולגרום להפרעה קשה בתפקוד היומיומי, וישנן תקופות טובות בהן יש מיעוט תסמינים או שאין תסמינים כלל. התקפים מתרחשים לרוב בעקבות חשיפה לגורמי ואירועי דחק (סטרס) או בעקבות טראומות מהעבר שחוזרות לתודעה או נמצאות בתת-מודע. טראומה או תאונה עלולים להחמיר פיברומיאלגיה קודמת.

מחקרים מרמזים שמחלה זו היא הפרעה ברגולציה של הכאב, מערב העצבים המרכזית מבצעת הגברה של הגירויים העצביים המגיעים מהאזור המרוחק (פריפריה). דבר זה יכול לבוא לידי ביטוי כגירויים מרעש, מגע, צבע ואור. תופעת wind up (נדנוד/טלטול/סחרור) לרוב מגיעה יחד עם הופעת הגירויים וגורמת לכך שעוצמת הכאב המונוטוני המורגש כעוצמת כאב קבועה, הולכת ומתגברת. עם זאת לפעמים לא ניתן להבחין בין מי שסובל ברמה גבוהה למי שסובל ברמה נמוכה. מאחר ואין ממצאים אובייקטיביים מלבד רגישות בנקודות לחיצה ואין ממצאים אופייניים בבדיקות מעבדה או הדמייה.

 

 

18 נקודות הכאב של פיברומיאלגיה – הדרך להקלה מתחילה בהכרות

18 נקודות הכאב הם אזורים שונים בגוף בהם קיימת רגישות יתר של מערכת העצבים. אצל הסובלות והסובלים מפיברומיאלגיה, המוח ומערכת העצבים לעיתים מפרשים את אותות הכאב הרגילים או מגיבים אליהם, ביתר שאת. לכן, נגיעה בנקודות הכאב גורמת להגברת הכאב המורגש. אזורי הכאב הללו ממוקמים בקדמת ובאחורי הגוף ולחיצה עליהם גורמת להגברת הכאב – מה שמאפשר להגיע לאבחנה של פיברומיאלגיה.

אחד הקריטריונים לאבחנת פיברומיאלגיה בביטוח לאומי הוא רגישות גבוהה לפחות ב-11 נקודות מתוך 18 נקודות הכאב המוכרות:

• האזור העליון של הגוף מימין ומשמאל: לסת, כתף וזרוע
• האזור המרכזי של הגוף: צוואר, גב עליון ותחתון, חזה ובטן עליונה ותחתונה
• האזור התחתון של הגוף מימין ומשמאל: עכוז, ירך ורגל

 

טיפול לחולי פיברומיאלגיה

מספר רב של חולי פיברומיאלגיה מטופלים במסגרת מרפאות כאב ומרפאה ראומטולוגית באמצעות שימוש בקנאביס רפואי, משככי כאבים נרקוטיים, זריקות תחת שיקוף ועוד. כחלק מהמעקב הם מודדים מעת לעת את סף הכאב בהתאם לעדות מפי החולה, ומתוך המדדים הללו לומדים צוותי המחקר אודות המחלה.

 

 

פיברומיאלגיה וביטוח לאומי: אחוזים ומספרים

סעיף 92 לתקנות הביטוח הלאומי דומה מאוד לסעיף 35 (מותאם) בו השתמשו כה. סעיף 92 הינו שנוי במחלוקת מאחר ואין קביעה אובייקטיבית וחד משמעית בעניינו והכל נסמך על נתונים אותם מציגים המתלוננים. קשת אחוזי הנכות הנכות הניתנים נעה בין 0-40%. מרבית מהחולים טוענים כי הקביעה איננה משקפת את מידת הנזק גם אם ניתנים אחוזי הנכות המירביים. נתמקד בוועדות הביטוח הלאומי באגף נכות מעבודה ובמומחים רפואיים המתמנים ע"י בית המשפט. אלה נאלצים להתמודד עם קביעת הקשר הסיבתי בין המחלה לאירוע התאונה הנטען ע"י המתלונן.

אין הסכמה גורפת בין המומחים בשאלה האם אירוע טראומטי כמו תאונת נפילה או תאונת דרכים למשל, עלול לגרום למחלת פיברומיאלגיה כשלעצמו. כן נאלצים המומחים להבדיל בין הדעות השונות לסיבת פרוץ המחלה, הן התומכות בטראומה פיזית כגון פגיעה ותאונה (בעיקר במנגנון צליפת שוט) והן התומכות בדעה כי המתלונן נחשף לאירוע נקודתי אשר חשף אותו ללחץ נפשי משמעותי.

על פי מחקרים, תסמונת הכאב מופיעה עד 6 חודשים לערך לאחר התאונה. ברם, ראינו במחקרים שונים כי מערכת הבריאות הישראלית לא יודעת או לא מסוגלת להתמודד עם אבחנה מהירה של המחלה. לכן, הסבירות שמתלונן יאובחן כחולה בפיברומיאלגיה בתוך 6 חודשים הינה קלושה מאוד ובכך נגרם עוול גדול לציבור שהולך וגדל, חולי פיברומיאלגיה.

מטרה מרכזית בדיני הנזיקין היא להשיב את הניזוק למצב בו היה קודם לאירוע הזנק או הטראומה. עם הכרת המוסד לביטוח לאומי באמצעות סעיף ליקוי 92, נראה עוד ועוד חולי פיברומיאלגיה אשר מקבלים מזור לפנייתם ופיצויים משמעותיים בגין הנזקים.

 

 

חוות דעת רפואית לפיברומיאלגיה, או: איך להגדיל את סיכוייך מול ביטוח לאומי?

פנייה למיצוי זכויות באמצעות עו"ד מנוסה ובקיא בתחום, המייצג את החולה בפני הוועדות הרפואיות, עשויה להגדיל משמעותית את סיכויי התביעה להתקבל ולהגדלת אחוזי נכות בגין פיברומיאלגיה. בנוסף אבחנה ברורה על ידי הרופא המטפל בתחום הראומטולוגיה, הכרחית למיצוי זכויות הן במוסד לביטוח לאומי והן במסגרת תביעה נזיקית או מיצוי זכויות בפוליסת ביטוח.

ביחד עם בחירת עורך דין שמתמחה בביטוח לאומי ופיברומיאלגיה ואבחנה מסודרת – פניה למיצוי זכויות בצירוף חוות דעת מומחה רפואי בתחום תחזק את האבחנה במחלה ותתמוך בטענות החולה לאין שיעור. בהעדר מדדים קשיחים לאבחון פיברומיאלגיה, חוות הדעת של רופא.ה בכיר.ה ומוכר בתחומו, עם מוניטין מכובד, עשויה להוות גורם מכריע בשיקול החלטת הוועדה הרפואית אם לקבל את תביעת החולה ולהכיר באחוזי הנכות כתוצאה מתסמונת פיברומיאלגיה. חוות דעת רפואיות הן עסק יקר שעלותו מתחילה באלפי שקלים ומסתיימת לעיתים במספרים גבוהים בהרבה, שלא כל אדם מן השורה יכול להרשות לעצמו. בדיוק לשם כך הקמנו את ג'סטיס אקספרטס – גוף מימון חוות הדעת הרפואיות הראשון בארץ שעובד על בסיס הצלחה – לא פוצית, לא שילמת.