לאורך החיים ובפרט בגילאים מבוגרים, אנו עלולים לחלות, להיפצע ולחוות ירידה של ממש ביכולת התפקוד. חשוב לדעת כי עבור ציבור רחב של אנשים בישראל, עומדת הזכות להגיש תביעות סיעוד. זכות זו מקנה תגמולים משמעותיים שיכולים לסייע בהתמודדות היום יומית. חלק ניכר מהזכאים הינם גברים ונשים שמוגדרים פנסיונרים. נסביר להלן מה צריך לדעת על תביעות מסוג זה, למי פונים ואיך ניתן לקבל ליווי מקצועי מול ביטוח לאומי או מול חברות הביטוח השונות בארץ.
תהליך הזכאות – מה צריך לדעת על הגשת הבקשה?
הדבר הראשון שצריך לדעת הגשת תביעה הוא שיש סוגים מגוונים של תביעות וצריך לפעול במסלול המתאים ביותר. כך לדוגמא, יש הבדל בין תביעה לדמי פגיעה שרלוונטית לדוגמא עבור נפגעי עבודה, לבין תביעה בנושא של תפקוד סיעודי (כאמור – נוגע בעיקר לפנסיונרים סיעודיים). אם כן, כדי להיות זכאים להטבה מסוג גמלת סיעוד, צריך להגיש תביעה יזומה. את התביעה אפשר להגיש עצמאית, להיעזר בבן משפחה או בחברה למימוש זכויות רפואיות.
בביטוח לאומי הגדירו כי מי שחצה את גיל ה-90 יכולים לעבור מסלול ייחודי של אבחון, שנועד להקל עליהם יותר ביחס לצעירים יותר. תביעת סיעוד מתחילה במילוי הטפסים של ביטוח לאומי. ניתן למסור את הטפסים בדרך הוותיקה בסניפי ביטוח לאומי או לשלוח בדואר ואף במייל. הדבר העיקרי הוא שחייבים למלא את התביעה בדייקנות על מנת שלא לעכב את זמן הטיפול ולא להיקלע לסבך בירוקרטי מיותר.
אילו מסמכים צריך לצרף לתביעת סיעוד?
בכל תביעה מול ביטוח לאומי יש לצרף מסמכים רפואיים שמעידים על המצב התפקודי והרפואי. כך המצב בתביעה של קצבת נכות כללית וכך גם בתביעות סיעוד למיניהן. המסמכים הנלווים לטופס התביעה שלכם או של בן משפחתכם הם הדבר החשוב ביותר. בין המסמכים הרלוונטיים ניתן להזכיר למשל סיכום מצב רפואי שנחתם על ידי רופא או רופאה, סיכום של כל אשפוז בבית חולים או במתקן רפואי, שהתקיים בחודשים שלפני התביעה. בנוסף למסמכים בעלי אופי רפואי ותפקודי, יש למסור גם וויתור על סודיות רפואית על מנת שביטוח לאומי יוכל לגשת למידע נוסף לפי הצורך ויוכל לעיין במסמכים שהגשתם בחופשיות. מכיוון שקריטריונים של הכנסה משפיעים על היקף הזכאות, יש גם למסור מסמכים המעידים על היקף ההכנסות בחודשים שלפני התביעה. בביטוח לאומי עשויים להחליט שדרושים להם מסמכים נוספים כך שכל מסמך נוסף שיכול להיות רלוונטי רצוי להגיש מבעוד מועד ומראש. כך למשל סיכומי רופא או מוסד רפואי, המעידים על ירידה תפקודית על רקע קוגניטיבי או אישורים על מצב גריאטרי וכן הלאה.
מתי ניתן להגיש תביעה לקראת טיפול רפואי?
הנושא של מימוש זכויות עשוי להיות מורכב למדי ובפרט זכויות בנושאים סיעודיים (מצב שיכול להיות זמני או קבוע). בביטוח לאומי מכירים בכך שטיפולים רפואיים סבוכים וניתוחים מסויימים מאופיינים במצב סיעודי כזה או אחר. משום כך, ניתן במקרים של טיפולים מורכבים להגיש תביעה עוד לפני הניתוח או טיפול רפואי משמעותי או בטרם התקבל שחרור מבית החולים.
אם אתם או מכרים שלכם צפויים לעבור ניתוח מתוכנן, בדקו היטב שכן יתכן שתוכלו להגיש כבר כעת את תביעת הסיעוד. הגשת המסמכים, התיעוד והבקשה יכולים להיעשות אפילו חודש לפני ההליך הצפוי. בדיקת זכאותכם לגמלת הסיעוד תיעשה בצורה מקדימה, מה שעשוי להקל מאוד בהמשך. המטרה היא שחולים או מאושפזים יוכלו לקבל את מלוא זכויותיהם, סמוך למועד ההחלמה והטיפול הרפואי.
איך עובד תהליך תביעת הסיעוד בביטוח לאומי?
יש עוד כמה דברים שכדאי לדעת לגבי מה שקורה לאחר הגשת תביעה נגד ביטוח לאומי בתחום הסיעוד. לאחר הגשת התביעה, בביטוח לאומי בודקים האם אתם עומדים בזכאות לגמלה. עשויה להתבקש בדיקה תפקודית לזיהוי צרכי התובע המלאים. במקרים מסוימים, ניתן לאשר זכאות ללא התייצבות בוועדה רפואית או בדיקת תפקוד ביתית, אלא על סמך מסמכים רפואיים בלבד. במידה ואושרה הזכאות, מקבלים דיווח מביטוח לאומי שמסביר מתי מועד תחילת קבלת הקצבה או הזכות לשירותי סיעוד שונים.
להיעזר בליווי מקצועי למימוש כל הזכויות המגיעות לכם
רוצים סיוע צמוד במימוש זכויותיכם או זכויות ההורים שלכם? קבוצת ג'סטיס תסייע לכם במיצוי כל הזכויות, הן מול ביטוח לאומי והן מול חברות ביטוח פרטיות.
